Nanotecnologia no diagnóstico de Doenças da Tireoide

    O desenvolvimento de novos sistemas biossensores para aplicação em medicina é um tema de grande relevância atual. Pesquisadores da USP - São Carlos utilizam nanotecnologia capaz de fixar o LBD do receptor Beta-1 do hormônio tireoidiano para detecção rápida e automática de T3 e T4 ( como feito nos glucosímetros atuais ). Este trabalho está ahead of print no artigo "Nanostructured Sensors Containing Immobilized Nuclear Receptors for Thyroid Hormone Detection " do Journal of Biomedical Nanotechnology, Volume 10, Number 5, May 2014 , pp. 744-750(7). Esta ferramenta poderá, no futuro, e em tempo-real, auxiliar na detecção e acompanhamento de disfunções da tireoide.

Ultrassonografia Cervical: Guidelines Europeu vs. Consenso Brasileiro para procedimentos utilizados durante o Follow-up do Câncer de Tireoide

Durante o Follow-up, a USG cervical deve ser interpretada juntamente com a dosagem de tireoglobulina sérica (TG). Estudos apontam que, dificilmente, um paciente com TG < 0.15-0.27 ng/mL (usando L-T4) ou TG ≤ 1.4 ng/mL (estimulada com TSH recombinante ou Hipotireoidismo endógeno) irá apresentar  doença residual (metástases cervicais) na USG.  USG é considerado o melhor método para avaliação de LN cervicais. Exame citológico do material obtido por PAAF e dosagem da TG no aspirado são sempre recomendados em caso de Linfonodos (LN) suspeito. No entanto, até 10-20% dos pacientes com TG negativa podem ter metástases em LN cervicais, principalmente nos subtipos histológicos mais agressivos. O Tireoide OnLine expõe quais as atuais recomendações de USG cervical/PAAF durante o follow-up do paciente com Câncer de Tireoide já submetido ao tratamento inicial com cirurgia.

1)   Após a tireoidectomia total e antes da Ablação com Radioiodo (1-3 meses após cirurgia): a) se o câncer foi descoberto acidentalmente em cirurgia de tireoide realizada para bócio ou outro motivo; b) se o USG pré-operatório nunca foi realizado; c) TG pré-ablação com radioiodo muito alta.

2)   3 meses após Radioiodo em tumores pT4 com extensão extra-tireoidiana (esôfago, traquéia, etc). Outras técnicas como TC, Ressonância Magnética e PET-scan podem ser usados. É essencial fazer USG cervical nestes pacientes.

3)    6-12 meses após cirurgia: Esta é a avaliação mais importante de todo follow-up, permitindo análise crítica da eficácia do tratamento inicial realizado. Neste momento, USG é obrigatória para todos os pacientes, independente do grau de risco. Ainda, de acordo com o novo Consenso Brasileiro publicado em 2013 (Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57/4), entre 9-12 meses após a ablação devemos realizar uma TG estimulada ou dosagem de TG ultrassensível (sensibilidade ≤ 0.2 ng/mL), mesmo nos pacientes que possuem, aos 6 meses,  uma  TG ≤ 1 ng/ML (usando L-T4), Anticorpo anti-TG e USG cervical negativos. Para a estimulação da TG, admnistra-se 1 ampola do TSH recombinante (0.9 mg), por via intramuscular, por dois dias consecutivos, com dosagem de TG 72 horas após a segunda ampola.

4)   1-5 anos de Follow-up: A recomendação do Consenso Brasileiro foi realizar rotineiramente USG cervical anual para pacientes de risco intermediário/alto, sendo opcional, ou realizar USG em intervalos maiores, nos pacientes com risco baixo. Já os Guidelines europeus não recomendam USG cervical para pacientes com risco baixo ou muito baixo, que apresentaram TG indetectável (e anticorpo anti-TG negativo) na estratificação de risco realizada com 6-12 meses de follow-up.

5)   Após 5 anos de Follow-up: Os Guidelines europeus não recomendam USG cervical para pacientes de baixo/muito baixo risco que tiveram o follow-up inicial negativo. Uma USG cervical final ainda pode ser realizada no 5º-7º ano de follow-up, acompanhada de TG sérica ultrassensível. Para os pacientes de alto risco, recomenda-se uma segunda estratificação de risco no 5º ano pós-operatório. USG cervical e TG estimulada podem ser realizadas anualmente nestes pacientes. De acordo com o consenso brasileiro, a necessidade de nova estimulação da TG em pacientes que permanecem com TG (usando L-T4), AATG e USG negativos é muito duvidosa e deve ser, preferencialmente, postergada para > 5 anos da primeira TG estimulada negativa.

O Tireoide OnLine ainda apresentará as principais indicações de PAAF e dosagem in situ de marcadores biológicos, além de novidades sobre técnicas pré-operatórias para localização de metástases e novos tratamentos alternativos para o manejo de metástases cervicais. 

Novos Guidelines para Ultrassonografia Cervical e Procedimentos Diagnósticos e Terapêuticos utilizados no Câncer de Tireoide

A ultrassonografia cervical (USG) é nossa grande ferramenta para o follow-up dos pacientes com Câncer de Tireoide. Em 60-75% das vezes, as recorrências são em linfonodos cervicais ou no leito tireoidiano (20%).  94-96% das metástases são detectadas pela USG, uma vez que menos de 20% são palpáveis, pois medem, em geral (30-50%), menos que 1 cm.  O Tireoide OnLine aborda os principais aspectos da literatura e destes guidelines (Eur Thyroid J 2013; 2:147-159) publicados em setembro/2013, discutindo as melhores condutas sobre a utilização de USG cervical/PAAF no paciente com Câncer de Tireoide já submetido ao tratamento inicial com cirurgia e radioiodoterapia.

                                                                 (Figura do website: http://www.intelligentdental.com/)

1)    Padronização da Técnica de USG/PAAF: Confiar somente um profissional expert, que realize mais de 150 PAAFs guiadas por ano. Esta técnica é muito operador-dependente. Utilizar agulhas de 24-27 gauge. As amostras coletadas sempre são enviadas para citologia e dosagem de tireoglobulina/calcitonina.

2)    Conduta nos pacientes usando agentes anti-plaquetários e anti-coagulantes: Biópsia de linfonodos é considerada um procedimento de baixo risco para complicações como sangramento. Este risco não é maior em pacientes usando heparina, warfarina, clopidogrel e AAS. Mas de preferência, para os pacientes usando warfarina, o RNI deve estar entre 2.5-3.0.

3)    Dosagem de Tireoglobulina no Lavado da PAAF: Solução salina (0.9% NaCl) pode ser utilizada para a lavagem da agulha. O método imunométrico, com sensibilidade funcional entre 0.1-1.0 μg/L, é o mais utilizado no nosso meio. Cutoff de 1 ng/ml é considerado positivo.

4)    Avaliação ultrassonográfica do leito tireoidiano: Uma lesão hipoecoica é suspeita, mas pode representar tireoidite, granulomas, linfonodo reativo ou adenoma de paratireoide. Características suspeitas: a) Formato ovoide; b) Hipoecogenicidade; c) Microcalcificações; d) Componente cístico; e) Margens irregulares; f) Vascularização aumentada.

5)    Avaliação de linfonodos cervicais (LNs): 50% das metástases ocorrem nos níveis III/IV, e a outra metade no nível VI. As metástases, quando unilaterais, acontecem do mesmo lado do tumor tireoidiano e em 15-20% são bilaterais. Presença de hilo normal exclui malignidade. A medida do maior eixo é de baixo valor diagnóstico, sendo que somente a medida do menor eixo ou a razão de Steinkamp (L/S, longer to short diameters) devem ser valorizados. OS LNs são normalmente ovoides, mas formato arredondado (L/S < 2.0) pode ser encontrado em 36% de LNs benignos. Para facilitar, os LNs visualizados podem ser divididos em 3 categorias de risco:

a) Normal: hilo presente, formato ovoide/tamanho normal, vascularização ausente ou hilar;

b) Indeterminado: Hilo ausente associado a uma das características – formato arredondado, menor eixo aumentado (≥ 8 mm no nínel II e ≥ 5 mm no nível III/IV), vascularização central aumentada);

c) Suspeitos para malignidade: Microcalcificações, conteúdo cístico, vascularização periférica ou difusa e aspecto hiperecoico.

O Tireoide OnLine continuará apresentando os aspectos mais importantes do manejo do paciente com Carcinoma de Tireoide: Quais as indicações para a ultrassonografia cervical? Quais as indicações para PAAF guiada por ultrassonografia com citologia e dosagem de Tg/Calcitonina? Novas técnicas para a localização pré-operatória de metástases cervicais?

Deadline (18/11/2013) das Inscrições com Desconto para o XVI EBT – Encontro Brasileiro de Tireoide

O XVI Encontro Brasileiro de Tireoide acontecerá no período de 01 a 03 de maio de 2014, no Centro de Convenções Frei Caneca, em São Paulo. Como membro da Comissão Científica garanto que será uma oportunidade ímpar para atualização nos principais temas de Tireoide.

O Tireoide Online atualizará constantemente sobre os preparativos do evento e os assuntos abordados. Mas, por enquanto, garanta a sua inscrição com desconto especial, pois o deadline é 18/11. Mais informações no site do evento: http://www.ebt2014.com.br/

Como investigar um paciente com hipertireoidismo clínico? Quais exames laboratoriais são indispensáveis?

No questionário eletrônico, 85% dos especialistas solicitariam a dosagem de TSH sérico, enquanto que 88% não dispensam pedir o T₄ livre. Na verdade, medir TSH por métodos mais modernos (ultra-sensíveis: com capacidade de detecção de valores tão baixos quanto 0.02 mlU/L) é a forma mais sensível de confirmar uma tireotoxicose (sensibilidade 95%, especificidade 92%).  Sempre que possível, a dosagem de TSH deve ser acompanhada de dosagens do T₄ livre. No entanto, quase 40% dos entrevistados dosam  T3 total de rotina para o diagnóstico de hipertireoidismo. As alterações nas proteínas transportadoras TBG (Thyroid Binding Globulin), Albumina e Transtirretina podem atrapalhar a dosagem de T₄ e T₃ totais.  Situações que comumente elevam os níveis séricos de T₄ e T₃ totais: gravidez, terapia estrogênica/uso de anticoncepcionais, hepatites agudas, hepatite crônica ativa, hepatocarcinoma e uso de tamoxifeno e clofibrato. Precisamos ter muita atenção, pois um falso-diagnóstico de tireotoxicose pode acontecer nestas condições.

Quando o hipertireoidismo já é clínico (e não subclínico) os níveis de T₄ livre estão aumentados e o TSH está suprimido. Nos estágios iniciais da Doença de Graves ou no Bócio uninodular/multinodular tóxico, apenas os níveis de T₃ podem apresentar uma elevação inicial isolada, condição clínica reconhecida como Tireotoxicose do T₃. Outrora comum, a utilização de T₃ em fórmulas de emagrecimento, leva à níveis altos de T₃, baixos de T₄ livre e tireoglobulina, associados ao TSH suprimido. Em situações ainda mais raras como TSHomas (tumores hipofisários produtores de TSH) e Síndrome de Resistência aos hormônios tireoidianos encontraremos TSH anormalmente não suprimido ( normal/elevado) coexistindo com níveis elevados de T₄ livre e T₃ séricos.

TRAB: Quantificar TRAB (anticorpo anti-receptor de TSH) é dispensável, na maioria dos casos, para o diagnóstico do hipertireoidismo. No entanto é útil para acompanhamento de gestantes (para acessar risco de tireotoxicose por passagem transplacentária do anticorpo) e no diagnóstico diferencial com tireotoxicose gestacional e tireoidites. No paciente com Orbitopatia de Graves ativa (sinais de inflamação ocular acentuados) o TRAB deve ser acompanhado e, se persistentemente elevado, pode representar um fator de risco de recidiva da doença. Cintilografia da Tireoide com captação: utilizando I¹²³ ou I¹³¹, pode ser empregada para diferenciar Doença de Graves, Bócio multinodular e Tireoidites. Lembrando que é um exame contra-indicado durante a gestação e amamentação. Ultrassonografia de tireoide com Doppler não é utilizada de rotina, mas pode ser solicitada em casos de palpação de nódulos ou em gestantes que não podem submeter-se a cintilografia. Uma ultrassonografia com pode encontrar alterações de textura e de padrão de vascularização que auxiliam na distinção entre Doença de Graves e Tireoidite destrutiva.  

Diagnosticar e definir a etiologia da tireotoxicose é etapa essencial para o correto manejo destes pacientes. Não há razão para incertezas, uma vez que os recursos diagnósticos nos auxiliam nisto. Desta forma, teremos mais segurança para individualizar e optar pela melhor opção terapêutica. Prosseguiremos as discussões com questionamentos e respostas sobre o tratamento do paciente com hipertireoidismo.   

Resultados preliminares do questionário eletrônico sobre o tratamento da Doença de Graves aplicado a médicos da Sociedade Brasileira de Endocrinologia

Num questionário eletrônico veiculado no site da Sociedade Brasileira de Endocrinologia (http://www.endocrino.org.br), desde maio/2013, médicos especialistas respondem sobre o diagnóstico, tratamento e follow-up do paciente com hipertireoidismo. Questões baseadas em casos clínicos objetivaram traçar as principais tendências no manejo do pacientes com Doença de Graves. Dados preliminares apontam algumas divergências nas respostas para questionamentos como: Quais os exames laboratoriais devem ser piorizados na investigação inicial?, Quando optar por droga anti-tireoidiana, radioiodo ou cirurgia no paciente com Doença de Graves?, O que fazer nos casos de recidiva da doença?,  Como tratar crianças, adolescentes e gestantes com hipertireoidismo?, Como usar beta-bloqueador? e Qual o manejo adequado do paciente com Orbitopatia de Graves?.

Apesar do tema ser constantemente abordado em reuniões científicas e congressos, o Departamento da Tireoide da SBEM sentiu a necessidade de reunir um painel de especialistas para escrever recomendações que pudessem ajudar os médicos nas principais decisões sobre diagnóstico e tratamento da doença (Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57/3).

Penso que é necessário discutir as respostas a estas e outras perguntas, usando como base o Consenso Brasileiro para tratamento e diagnóstico do hipertireoidismo. Uma ótima justificativa para iniciar as atividades do blog Tireoide OnLine.