Como investigar um paciente com hipertireoidismo clínico? Quais exames laboratoriais são indispensáveis?

No questionário eletrônico, 85% dos especialistas solicitariam a dosagem de TSH sérico, enquanto que 88% não dispensam pedir o T₄ livre. Na verdade, medir TSH por métodos mais modernos (ultra-sensíveis: com capacidade de detecção de valores tão baixos quanto 0.02 mlU/L) é a forma mais sensível de confirmar uma tireotoxicose (sensibilidade 95%, especificidade 92%).  Sempre que possível, a dosagem de TSH deve ser acompanhada de dosagens do T₄ livre. No entanto, quase 40% dos entrevistados dosam  T3 total de rotina para o diagnóstico de hipertireoidismo. As alterações nas proteínas transportadoras TBG (Thyroid Binding Globulin), Albumina e Transtirretina podem atrapalhar a dosagem de T₄ e T₃ totais.  Situações que comumente elevam os níveis séricos de T₄ e T₃ totais: gravidez, terapia estrogênica/uso de anticoncepcionais, hepatites agudas, hepatite crônica ativa, hepatocarcinoma e uso de tamoxifeno e clofibrato. Precisamos ter muita atenção, pois um falso-diagnóstico de tireotoxicose pode acontecer nestas condições.

Quando o hipertireoidismo já é clínico (e não subclínico) os níveis de T₄ livre estão aumentados e o TSH está suprimido. Nos estágios iniciais da Doença de Graves ou no Bócio uninodular/multinodular tóxico, apenas os níveis de T₃ podem apresentar uma elevação inicial isolada, condição clínica reconhecida como Tireotoxicose do T₃. Outrora comum, a utilização de T₃ em fórmulas de emagrecimento, leva à níveis altos de T₃, baixos de T₄ livre e tireoglobulina, associados ao TSH suprimido. Em situações ainda mais raras como TSHomas (tumores hipofisários produtores de TSH) e Síndrome de Resistência aos hormônios tireoidianos encontraremos TSH anormalmente não suprimido ( normal/elevado) coexistindo com níveis elevados de T₄ livre e T₃ séricos.

TRAB: Quantificar TRAB (anticorpo anti-receptor de TSH) é dispensável, na maioria dos casos, para o diagnóstico do hipertireoidismo. No entanto é útil para acompanhamento de gestantes (para acessar risco de tireotoxicose por passagem transplacentária do anticorpo) e no diagnóstico diferencial com tireotoxicose gestacional e tireoidites. No paciente com Orbitopatia de Graves ativa (sinais de inflamação ocular acentuados) o TRAB deve ser acompanhado e, se persistentemente elevado, pode representar um fator de risco de recidiva da doença. Cintilografia da Tireoide com captação: utilizando I¹²³ ou I¹³¹, pode ser empregada para diferenciar Doença de Graves, Bócio multinodular e Tireoidites. Lembrando que é um exame contra-indicado durante a gestação e amamentação. Ultrassonografia de tireoide com Doppler não é utilizada de rotina, mas pode ser solicitada em casos de palpação de nódulos ou em gestantes que não podem submeter-se a cintilografia. Uma ultrassonografia com pode encontrar alterações de textura e de padrão de vascularização que auxiliam na distinção entre Doença de Graves e Tireoidite destrutiva.  

Diagnosticar e definir a etiologia da tireotoxicose é etapa essencial para o correto manejo destes pacientes. Não há razão para incertezas, uma vez que os recursos diagnósticos nos auxiliam nisto. Desta forma, teremos mais segurança para individualizar e optar pela melhor opção terapêutica. Prosseguiremos as discussões com questionamentos e respostas sobre o tratamento do paciente com hipertireoidismo.