Como
investigar um paciente com hipertireoidismo clínico? Quais exames laboratoriais
são indispensáveis?
No
questionário eletrônico, 85% dos especialistas solicitariam a dosagem de TSH
sérico, enquanto que 88% não dispensam pedir o T4 livre. Na verdade,
medir TSH por métodos mais modernos (ultra-sensíveis: com capacidade de
detecção de valores tão baixos quanto 0.02 mlU/L) é a forma mais sensível de
confirmar uma tireotoxicose (sensibilidade 95%, especificidade 92%). Sempre que possível, a dosagem de TSH deve
ser acompanhada de dosagens do T4 livre. No entanto, quase 40% dos
entrevistados dosam T3 total de rotina
para o diagnóstico de hipertireoidismo. As alterações nas proteínas transportadoras
TBG (Thyroid Binding Globulin), Albumina e Transtirretina podem atrapalhar a
dosagem de T4 e T3 totais. Situações que comumente elevam os níveis
séricos de T4 e T3 totais: gravidez, terapia
estrogênica/uso de anticoncepcionais, hepatites agudas, hepatite crônica ativa,
hepatocarcinoma e uso de tamoxifeno e clofibrato. Precisamos ter muita atenção,
pois um falso-diagnóstico de tireotoxicose pode acontecer nestas condições.
Quando
o hipertireoidismo já é clínico (e não subclínico) os níveis de T4
livre estão aumentados e o TSH está suprimido. Nos estágios iniciais da Doença
de Graves ou no Bócio uninodular/multinodular tóxico, apenas os níveis de T3
podem apresentar uma elevação inicial isolada, condição clínica reconhecida
como Tireotoxicose do T3. Outrora comum, a utilização de T3
em fórmulas de emagrecimento, leva à níveis altos de T3, baixos de T4
livre e tireoglobulina, associados ao TSH suprimido. Em situações ainda mais
raras como TSHomas (tumores hipofisários produtores de TSH) e Síndrome de
Resistência aos hormônios tireoidianos encontraremos TSH anormalmente não
suprimido ( normal/elevado) coexistindo com níveis elevados de T4
livre e T3 séricos.
TRAB: Quantificar TRAB (anticorpo anti-receptor
de TSH) é dispensável, na maioria dos casos, para o diagnóstico do
hipertireoidismo. No entanto é útil para acompanhamento de gestantes (para
acessar risco de tireotoxicose por passagem transplacentária do anticorpo) e no
diagnóstico diferencial com tireotoxicose gestacional e tireoidites. No
paciente com Orbitopatia de Graves ativa (sinais de inflamação ocular
acentuados) o TRAB deve ser acompanhado e, se persistentemente elevado, pode
representar um fator de risco de recidiva da doença. Cintilografia da Tireoide com captação: utilizando I123
ou I131, pode ser empregada para diferenciar Doença de Graves, Bócio
multinodular e Tireoidites. Lembrando que é um exame contra-indicado durante a gestação
e amamentação. Ultrassonografia de
tireoide com Doppler não é utilizada de rotina, mas pode ser solicitada em
casos de palpação de nódulos ou em gestantes que não podem submeter-se a cintilografia.
Uma ultrassonografia com pode encontrar alterações de textura e de padrão de
vascularização que auxiliam na distinção entre Doença de Graves e Tireoidite
destrutiva.
Diagnosticar e definir a etiologia da tireotoxicose é etapa essencial para o correto manejo destes pacientes. Não há razão para incertezas, uma vez que os recursos diagnósticos nos auxiliam nisto. Desta forma, teremos mais segurança para individualizar e optar pela melhor opção terapêutica. Prosseguiremos as discussões com questionamentos e respostas sobre o tratamento do paciente com hipertireoidismo.
